СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВИТРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

Введение. На сегодняшний день,  наиболее эффективным методом лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР)  является комплексное витреоретинальное вмешательство, которое заключается в удалении стекловидного тела, иссечении фиброваскулярных мембран, расправлении и эндолазеркоагуляции ишемической сетчатки  [1,2]. Вместе с тем, результат хирургического лечения пациентов с ПДР  остается недостаточно прогнозируемым и определяется многими, не до конца изученными факторами [3,4]. Существующие в настоящее время офтальмологические рекомендации (в том числе и хирургического) ведения больных сахарным диабетом (СД), характеризуют лишь общие лечебно-диагностические принципы или рассматривают только отдельные варианты течения заболевания, не учитывая все разновидности проявлений патологического процесса диабетического поражения сетчатки.

Цель исследования: Обоснование и построение системы управления операционными рисками с учетом прогностической ценности различных клинических признаков, интра и послеоперационных осложнений, как факторов риска течения и исхода хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР).

Материалы и методы: Проведено ретроспективное исследование 145 операций (витректомий) в неселективной когорте 145 пациентов (145 глаз) с ПДР для определения возможных прогностических факторов исхода  и осложнений операций. Общую группу составили пациенты с витретинальным  кровоизлиянием, тракционной или тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки. В группу не вошли пациенты с первичной регматогеной отслойкой сетчатки, увеитом или травмой. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев. Мужчин было 62 (42,7%), женщин - 83 (57,3%). В группу вошли 89 (62%) пациента с 1 типом сахарного диабета , 56 (38%) пациентов с 2 типом сахарного диабета, продолжительность диабета >15 лет отмечена у 137 (95%) пациентов, и <15 лет у 8 (5%). Возраст пациентов составлял от 17 до 75 лет, среди которых 49 пациентов (34%) были моложе 50 лет, и 96 пациентов (66%) - старше 50 лет.

Дооперационное обследование включало: определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, статическую и динамическую периметрии, тонометрия, ультразвуковое сканирование (при невозможности осмотра глазного дна), флуоресцентную ангиографию (для определения макулярной ишемии сетчатки), оптическую когерентную томографию (для диагностики макулярного отека, разрыва, витреомакулярной тракции). Остроту зрения определяли по таблице Сивцева-Головина.

Операции выполнялись по методу 3-х портовой витрэктомии (с моно или бимануальном техникой) с использованием различных калибров инструментов 20/23/25G. Удалялось центральное стекловидное тело, проводилось устранение передне-задних тракций и максимально полное удаление фиброваскулярных мембран и задней гиалоиднои мембраны техникой деламинации, сегментации или иссечения «единым блоком». При необходимости проводилась панретинальная эндолазеркоагуляция. Для визуализации глазного дна использовали широкоугольную систему BIOM (Oculus, Germany) или OFFISS (Topcon, Japan). При необходимости проведения хирургических манипуляций на макулярной области сетчатки нами использовались контактные линзы (Dorc, Netherlands). В большинстве случаев проводилась одновременная факоемульсификация хрусталика с имплантацией мягкой ИОЛ. Силиконовая или газовая тампонада проводилась по показаниям [5].

Поиск "факторов риска" определялся вероятностью возникновения неудовлетворительного конечного функционального результата операции при наличии или отсутствии признака. Вычисление прогностической значимости признаков основывалось на методике Н.М.Амосова с соавторами (1972) и заключалось в сравнении частоты неблагоприятного исхода у больных при наличии исследуемого признака с частотой неблагоприятного исхода у всех больных, обследованных на данный показатель. В системе прогнозирования анализировали 145 признаков, включали данные анамнеза, клинического обследования, лабораторных, специальных и инструментальных методов  и 60 видов осложнений (12 - интраоперационных; 23 вида, которые возникли в раннем послеоперационном периоде, 25 видов, которые отмечены в позднем послеоперационном периоде) [6,7].

Результаты и их обсуждение.

Многочисленные операционные риски обусловливают условия неопределенности в процессах  принятия решений хирургом. Наибольшие трудности при построении системы управления рисками в ситуациях неопределенности заключаются в отработке правил принятия решений, построении оптимального плана обследования пациентов, выборе оптимального (в смысле минимизации осложнений) метода лечения и обосновании профилактических мероприятий.

Прогнозирование операционных рисков всегда связано с реально существующим процессом. В этом случае ход процесса в последующие моменты времени определяется не только значением показателей в определенный момент времени, но и всей реализацией в предыдущие моменты времени - так называемой предысторией [8].

Для определения структуры прогностической системы при витреоретинальном вмешательстве необходимо выяснить два кардинальных вопроса - создать априорную классификацию состояний и симптомов (медицинское обеспечение) и обосновать последовательность этапов прогнозирования их последствий. Для решения задачи прогнозирования на практике применялись относительно простые методики, связанные с бальными критериями при которых одно из ведущих мест занимает определение прогностической значимости клинических признаков. Поэтому важнейшей задачей в процессе создания системы управления рисками было выделение и систематизация признаков, имеющих наибольшее значение для течения и исхода патологического процесса, которые были предварительно сгруппированы врачом. На основании исследования и анализа 145 клинических признаков и 60 видов осложнений нами было отобрано 33 фактора, характеризующих общее состояние, офтальмологический статус пациента, интраоперационные факторы и 27 различных интра - и послеоперационных осложнений, наиболее важных для прогнозирования исхода операции [9].

Наиболее значимые показатели были объединены в карту риска. Перед составлением карты риска проверялась взаимосвязь (корреляция) параметров. При наличии такой выбирался один из них или уменьшалась ценность обоих параметров. Экспериментальную проверку карты риска проводили на трех выборках: «учебной» выборке (80 пациентов), куда входят наблюдения с верифицированным исходами, «контрольной» выборке  (25 пациенов) которая объединяет наблюдения с проверенными диагностическими выводами, и «экзаменационной» выборке по историям болезни 30 пациентов, где истинность выводов проверялась апостериорно. Группы пациентов подбирались с верифицированными результатами. Прогноз определяли суммой баллов, характеризующих прогностическую ценность факторов. На основании карты риска была построена экспериментальная зависимость вероятности неблагоприятного исхода операции (витрэктомии) от суммы баллов риска. Эта зависимость нелинейная и имеет s-образный характер (рис. 1).

Таблица 1. Зависимость неблагоприятного исхода операции от суммы баллов риска.

Сумма баллов

Всего наблюдений

С неблагоприятным исходом

Абс.

%

± m

< 5

30

2

6,0

2,6

6-10

30

3

10,0

3,1

11-15

36

9

25,0

4,8

16-20

35

25

70,0

7,3

21-25

10

9

90,0

9,0

> 26

4

4

100

9,8

Зависимость вероятности неблагоприятного исхода витрэктомии от суммы баллов риска

На практике использовать построенные кривые неудобно, поэтому нами были выделены степени риска. Частота квантования зависит от пологости (наклона) кривой. Применение степеней тяжести, (что эквивалентно риску оперативного вмешательства) дает возможность провести интегральную оценку тяжести состояния пациента и на ее основе выбрать оптимальную тактику лечения. Оценка суммарного риска является необходимым компонентом при разработке рекомендаций в профилактической офтальмологии, особенно в индивидуальной профилактике, или, как  определяют эксперты ВОЗ, в стратегии высокого риска, когда объектом профилактического вмешательства является конкретный пациент или небольшая группа (когорта) пациентов, имеющие сходные характеристики по основным факторам, которые влияют на прогноз операции.

Следует отметить, что большинство неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с ПДР авторы связывают с возникновением интра и пост витректомических осложнений [10]. Полученный в нашем исследовании прогноз результата операции при наличии двух и более осложнений - всегда неблагоприятный. Отметим, что частота ятрогенных и других операционных осложнений может быть снижена за счет тщательного планирования операции, ее корректного проведения и учета неблагоприятных факторов. Если осложнения возникают во время операции, то они должны быть быстро распознаны и устранены. Как правило, послеоперационные осложнения являются следствием не достигнутой стабилизации патологического неоваскулярного процесса в результате ятрогенных повреждений во время операции,  или влияния плохо компенсированного  соматического состояния пациента. Дальнейшее изучение механизмов развития осложнений после витрэктомии позволит улучшить функциональные и анатомические результаты операции.

Анализ информации о пациенте (риск-менеджмент)  при планируемой витректомии должен проводится последовательно, в заранее установленные сроки. На каждом последующем этапе  необходимо сделать прогноз дальнейшего состояния  и ожидаемого результата. Такой клинический мониторинг как система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния больных является с одной стороны средством управления рисками, а с другой - системой поддержки принятия решений, что обуславливает оперативное и эффективное решение вопросов тактики проведения витрэктомии при ПДР и предоставляет пациенту сведения о его реальном риске.

Выводы.

1. Повышение требований к управлению состоянием пациента, сопровождающееся увеличением объема информации, определяет необходимость применения информационных технологий для прогнозирования течения и результата лечебного процесса у пациентов с ДПР в режиме реального времени

2. Разработка и внедрение системы прогнозирования рисков неблагоприятного результата и возникновения осложнений хирургического лечения способствует объективизации индивидуальной оценки рисков для каждого пациента,  и позволяет оптимизировать оказание офтальмологической помощи больным с сахарным диабетом

Література.

  1. Глинчук Я.И., Метаев С.А., Саркисян А.И. Клинические результаты применения жидких перфторорганических соединений в комплексном хирургическом лечении тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при пролиферативной диабетической ретинопатии //Офтальмохирургия. — 1996. — № 2. — С. 7-12
  2. Oshima Y, Ohji M, Tano Y. Surgical outcomes of 25-gauge transconjunctival vitrectomy combined with cataract surgery for vitreoretinal diseases. Ann Acad Med Singapore 2006;35:175–180.
  3. Родин С.С., Асланова В.С. Беваци­зумаб (авастин) в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии // Український медичний альманах. — Луганск. — 2008. — Т. 11, № 3. — С. 126-128.
  4. Рубан А.М. Результати комбінованої 23G вітректомії з факоемульсифікацією та імплантацією ІОЛ у пацієнтів на проліферативну діабетичну ретинопатію// Офтальмологічний журнал  №2, 2013., С.36-42.
  5. Рубан А.М. Бімануальна мініінвазивна техніка видалення заднього вітреошизису у пацієнтів на проліферативну діабетичну ретинопатію   //Зб.наук.праць спів робіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 22 (4).,2013 С.90-98.
  6. Рубан А.М. Інформаційне забезпечення стратегії визначення оптимальної тактики хірургічного лікування хворих з проліферативною діабетичною ретинопатією //Медична інформатика та інженерія №3.-2011.-С.56-62
  7. Рубан А.М. Інформаційне забезпечення стратегії визначення оптимальної тактики хірургічного лікування хворих з проліферативною діабетичною ретинопатією //Медична інформатика та інженерія №3.-2011.-С.56-62
  8. Минцер О.П., Москаленко В.З., Веселий С.В., Інформаційні технології в хірургії. – В 10 книгах «Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині». –Кн.3. – К.: Вища школа, 2004. –  423 с.
  9. Риков С.О., Рубан А.М., Зольнікова А.Ю. Фактори ризику в прогнозуванні виходу хірургічного лікування проліферативної діабетичної ретинопатії //Медична інформатика та інженерія №1.-2012.-С.16-22.
  10. Oda H., Konno K., Mitsui K., et al. Recent outcomes of vitreous surgery for diabetic retinopathy. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2005;109:603–612.