Диабетическая ретинопатия

В основе развития диабетической ретинопатии лежит поражение сосудов сетчатки, вызванное высоким уровнем сахара в крови. В результате закупориваются капилляры, которые доставляют к сетчатке кислород, и повышается проницаемость сосудистой стенки.  

Диабетическая ретинопатия относится к числу основных микрососудистых осложнений сахарного диабета и является одной из ведущих причин снижения зрения и возникновения слепоты.

Диагностика диабетической ретинопатии

Стандартными офтальмологическими методами диагностики диабетической ретинопатии являются:

  • Определение остроты зрения (визометрия);
  • Исследование полей зрения (периметрия);
  • Измерение внутриглазного давления (тонометрия);
  • Гониоскопия;
  • Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы;
  • Офтальмоскопия с расширением зрачка;
  • Ультразвуковое исследование в случае выявления значительного помутнения стекловидного тела и хрусталика;
  • Фотографирование сетчатки с помощью фундус камеры;
  • Флуоресцентная ангиография;
  • Оптическая когерентная томография.

Данные методы диагностики позволяют определить состояние сетчатки и стадию патологического процесса, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Важно знать:

Ранняя диагностика диабетической ретинопатии и своевременное ее лечение снижают темпы прогрессирования заболевания и риск потери зрения.

Причины развития диабетической ретинопатии

Риск развития диабетической ретинопатии связан с такими факторами как:

  • Продолжительность диабета (чем дольше человек страдает диабетом, тем выше риск развития диабетической ретинопатии);
  • Отсутствие или недостаточный контроль уровня сахара в крови;
  • Высокое кровяное давление;
  • Высокий уровень холестерина;
  • Беременность.

Симптомы диабетической ретинопатии

В начальной стадии развития диабетической ретинопатии у пациента могут отсутствовать какие-либо признаки заболевания. Появление приведенных ниже симптомов означает, что заболевание уже в разгаре и прогрессирует:

  • Размытое или искаженное изображение предметов, искривление линий, возможно затруднение при чтении;
  • Появление темного пятна в центре поля зрения;
  • Мерцающие блики перед глазами, нарушение цветовосприятия;
  • Плавающие помутнения перед глазом;
  • Выпадение участков поля зрения, «занавеска» в поле зрения;
  • Боль в глазу.

Любой из этих симптомов говорит о том, что необходимо немедленно посетить специалиста по сетчатке - ретинолога. Даже появление одного из них означает серьезную угрозу ухудшения зрения.

Важно знать:

Если у пациента только диагностировали диабет, необходимо срочно обратиться к офтальмологу в целях предотвращения развития диабетической ретинопатиии.

Как протекает диабетическая ретинопатия?

Непролиферативная (фоновая) стадия заболевания. На глазном дне появляются небольшие локальные расширения капилляров сетчатки (микроаневризмы), кровоизлияния и зоны отека (твердые и мягкие эксудаты).

Препролиферативная (тяжелая непролиферативная) стадия. Количество микроаневризм и кровоизлияний возрастает, появляются микрососудистые аномалии (расширенные извитые капилляры, изменяется размер вен).

Пролиферативная стадия. В ответ на кислородное голодание сетчатка вырабатывает десятки различных факторов роста (инсулиноподобный, тромбоцитарный, фактор роста эндотелия сосудов), которые запускают сложные механизмы, приводящие к образованию новых сосудов. Такие новообразованные сосуды не способны улучшить кровоснабжение сетчатки, поскольку продолжают свой рост вне сетчатки по задней поверхности стекловидного тела, формируя т.н. фиброваскулярные мембраны.

На этой стадии развития заболевания происходит сокращение фиброзных мембран, которое приводит к кровоизлиянию в стекловидное тело, натяжению сетчатки и ее отслойке (т.н. тракционная отслойка сетчатки). Дальнейший не контролированный рост новообразованных сосудов в переднем отрезке глаза (радужная оболочка, угол передней камеры) может привести к развитию такого серьезного осложнения, как неовасуклярная глаукома.

Диабетический макулярный отек представляет собой утолщение центральной сетчатки (макулы) и может развиться на любой стадии заболевания.

Лечение диабетической ретинопатии

Основные цели лечения диабетической ретинопатии – это восстановление зрения и достижение стабилизации диабетического процесса в глазу.

Разрабатывается индивидуальный план лечения на основе комплексной диагностики, оценки эффективности проведенного ранее лечения и с учетом индивидуальных особенностей организма пациента.  

От пациента требуется регулярное посещение офтальмолога и тщательное исполнение предписаний врача.

Лечение диабетической ретинопатии на ранней (непролиферативной) стадии

Подразумевает обучение пациента наиболее эффективному контролю уровня глюкозы в его крови, а также динамическое наблюдение (1 раз в 6 - 12 мес).

Лечение диабетической ретинопатии на препролиферативной (тяжелой непролиферативной) стадии

Поскольку половина таких пациентов переходит в пролиферативную стадию в течение 1 года, динамический осмотр проводят каждые 2-4 мес. При наличии таких факторов риска как: не компенсирование течение диабета, беременность или предстоящие глазные операции, таким пациентам проводят лазерную фотокоагуляцию.

Лечение диабетической ретинопатии на поздней (пролиферативной) стадии

Показано активное лазерное лечение для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. Применение панретинальной лазерной фотокоагуляции рекомендуется как можно быстрее после обнаружения пролиферативной ретинопатии с целью предотвращения потери зрения.

При развитии таких тяжелых осложнений как: отслойка сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) показано проведение витрэктомии.

Лечение диабетического макулярного отека

Для предотвращения дальнейшего снижения зрения при лечении диабетического макулярного отека может быть выполнена лазерная фотокоагуляция (фокальная, по типу «решетки»). При этом данный метод не улучшает остроту зрения, а также не лишен серьезных побочных эффектов, таких как: ожог центральной сетчатки, выпадение полей зрения, фиброз сетчатки, расширение лазерных рубцов в отдаленном периоде.

Анти – VEGF терапия при диабетическом макулярном отеке

Препараты анти –VEGF терапии блокируют фактор роста эндотелия сосудов, которые вызывают повышенную проницаемость сосудов сетчатки, приводящую к появлению отека.

Анти-VEGF терапия на сегодняшний день является ведущим методом лечения больных с диабетическим макулярным отеком и нарушением зрения.

Клинические исследования показали, что такая терапия является более эффективной для уменьшения отека сетчатки и улучшения зрения, чем терапия кортикостероидами или лазерная фотокоагуляция. При этом она не дает тех осложнений, которые ассоциируются с указанными видами лечения (катаракта и повышение внутриглазного давления). Однако пациенты могут по-разному отвечать на анти-VEGF терапию, и для определенных пациентов более приемлемым будет комбинированная терапия.

Интравитреальные инъекции проводятся с использованием раствора афлиберсепта (препарат Айлия/Eylia). Это белок, созданный по наиболее современным технологиям генной инженерии, действует как ложный рецептор-ловушка, связывающий наиболее важные в развитии макулярного отека факторы роста, такие как: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и  плацентарный фактор роста (Placental Growth Factor — PlGF)

 Осложнения диабетической ретинопатии 

Кровоизлияние в стекловидное тело. Свидетельствует о переходе заболевания в пролиферативную стадию и может привести к значительному снижению зрения. Хотя впервые появившиеся свежие кровоизлияния способны частично рассосаться, в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство, направленное не только на удаление кровяных сгустков, но и на устранение причины кровоизлияния.

Отслойка сетчатки. На поздних стадиях развития заболевания разрастание грубых фиброзных мембран может привести к натяжению сетчатки и ее отслойке (т.н. тракционная отслойка сетчатки). Отслоенная сетчатка погибает, приводя к слепоте. Только своевременное хирургическое лечение способно восстановить утраченное зрение при отслойке сетчатки.

Глаукома. Продолжающийся не контролированный рост новообразованных сосудов в переднем отрезке глаза (радужная оболочка, угол передней камеры) может привести к развитию такого серьезного осложнения как неоваскулярная глаукома. Диабетическая (неоваскулярная) глаукома крайне плохо поддается медикаментозному лечению и имеет высокий риск при хирургическом лечении. Не компенсированная глаукома приводит к полной и необратимой слепоте.